Introducción
Al 28 de mayo de 2020, el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) ha infectado a más de
5,85 millones de personas en todo el mundo y ha causado más de
359.000 muertes. Se han iniciado bloqueos de emergencia en países de todo el mundo, y el efecto sobre la salud, el bienestar, los negocios y otros aspectos de la vida cotidiana se sienten en las sociedades y en los individuos.
Sin intervenciones farmacológicas efectivas o vacunas disponibles en el futuro inminente, reducir la tasa de infección (es decir,
aplanar la curva) es una prioridad, y la prevención de la infección es el mejor enfoque para lograr este objetivo.
El SARS-CoV-2 se propaga de persona a persona a través del contacto cercano y causa COVID-19. No se ha resuelto si el SARS-CoV-2 podría propagarse a través de los aerosoles desde las gotas respiratorias; hasta ahora, el muestreo de aire ha encontrado ARN de virus en algunos estudios, pero no en otros. Sin embargo, encontrar virus de ARN no es necesariamente indicativo de virus competente de replicación y competente de infección (viable) que podría ser transmisible.
La distancia desde un paciente de que el virus es infeccioso, y la
distancia física óptima de persona a persona, es incierta. En el futuro previsible actualmente (es decir, hasta que una vacuna o tratamiento seguro y efectivo esté disponible), la prevención de COVID-19 continuará dependiendo de intervenciones no farmacéuticas, incluida la mitigación pandémica en entornos comunitarios.
Por lo tanto, la evaluación cuantitativa del distanciamiento físico es relevante para informar la interacción segura y la atención de pacientes con SARS-CoV-2 en entornos de atención médica y no médica. La definición de
contacto cercano o potencialmente expuesto ayuda a estratificar el riesgo, rastrear contactos y desarrollar documentos de orientación, pero estas definiciones difieren en todo el mundo.
Antecedentes
El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) causa COVID-19 y se transmite de persona a persona a través del contacto cercano. Nuestro
objetivo fue investigar los efectos de la distancia física, las máscaras faciales y la protección ocular en la transmisión de virus en entornos de atención médica y no médica (por ejemplo, comunidad).
Métodos
Hicimos una revisión sistemática y un metanálisis para investigar la distancia óptima para evitar la transmisión del virus de persona a persona y para evaluar el uso de máscaras faciales y protección ocular para prevenir la transmisión de virus. Obtuvimos datos para el SARS-CoV-2 y los betacoronavirus que causan el síndrome respiratorio agudo severo y el síndrome respiratorio del Medio Oriente de 21 fuentes estándar específicas de la OMS y específicas de COVID-19.
Se realizaron búsquedas en estas fuentes de datos desde el inicio de la base de datos hasta el 3 de mayo de 2020, sin restricción por idioma, para estudios comparativos y factores contextuales de aceptabilidad, factibilidad, uso de recursos y equidad. Se examinaron los registros, se extrajeron los datos y se evaluó el riesgo de sesgo por duplicado.
Hicimos metanálisis frecuentista y bayesiano y metarregresiones de efectos aleatorios. Se calificó la certeza de la evidencia de acuerdo con los métodos Cochrane y el enfoque GRADE. Este estudio está registrado con PROSPERO, CRD42020177047.
Resultados
Nuestra búsqueda identificó 172 estudios observacionales en 16 países y seis continentes, sin ensayos controlados aleatorios y 44 estudios comparativos relevantes en entornos de atención médica y no médica (n = 25 697 pacientes).
La transmisión de virus fue menor con un
distanciamiento físico de 1m o más, en comparación con una distancia de menos de 1 m (n = 10 736, cociente de probabilidad ajustado ajustado [aOR] 0 · 18, IC 95% 0 · 09 a 0 · 38 ; diferencia de riesgo [RD] −10 · 2%, IC 95% −11 · 5 a −7 · 5; certeza moderada); la protección se incrementó a medida que se
alargó la distancia (cambio en el riesgo relativo [RR] 2 · 02 por m; pinteraction = 0 · 041; certeza moderada).
Cambio en el riesgo relativo y absoluto al aumentar la distancia
El uso de
mascarillas podría resultar en una gran reducción en el riesgo de infección (n = 2647; aOR 0 · 15, IC 95% 0 · 07 a 0 · 34, RD −14 · 3%, −15 · 9 a −10 · 7 ; baja certeza), con asociaciones más fuertes con N95 o respiradores similares en comparación con máscaras quirúrgicas desechables o similares (por ejemplo, máscaras de algodón reutilizables de 12-16 capas; pinteracción = 0 · 090; probabilidad posterior> 95%, baja certeza).
La
protección ocular también se asoció con menos infección (n = 3713; aOR 0 · 22, IC 95% 0 · 12 a 0 · 39, RD −10 · 6%, IC 95% −12 · 5 a −7 · 7; bajo certeza). Los estudios no ajustados y los análisis de subgrupos y sensibilidad mostraron hallazgos similares.
Interpretación
- Los resultados de esta revisión sistemática y metanálisis respaldan el distanciamiento físico de 1m o más y proporcionan estimaciones cuantitativas para modelos y rastreo de contactos para informar la política.
- El uso óptimo de las máscaras faciales, los respiradores y la protección ocular en entornos públicos y de atención médica deben estar informados por estos hallazgos y factores contextuales.
- Se necesitan ensayos aleatorios sólidos para informar mejor la evidencia de estas intervenciones, pero esta evaluación sistemática de la mejor evidencia disponible actualmente podría informar una guía provisional.
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Discusión
Los hallazgos de esta revisión sistemática de 172 estudios (44 estudios comparativos; n = 25.697 pacientes) en COVID-19, SARS y MERS proporcionan la mejor evidencia disponible de que las políticas actuales de distancia física de
al menos 1 m están asociadas con una gran reducción en infección, y distancias de
2 m podrían ser más efectivas.
Estos datos también sugieren que el uso de
máscaras faciales protege a las personas (tanto los trabajadores de la salud como el público en general) contra la infección por estos coronavirus, y que la protección ocular podría conferir un beneficio adicional.
Sin embargo,
ninguna de estas intervenciones proporcionó protección completa contra la infección, y su papel óptimo podría necesitar evaluación de riesgos y varias consideraciones contextuales. No se identificaron ensayos aleatorios para estas intervenciones en COVID-19, SARS o MERS.
Las revisiones anteriores son limitadas porque no han proporcionado ninguna evidencia de COVID-19 o no han usado evidencia directa de otros betacoronavirus epidémicos emergentes relacionados (p. Ej., SARS y MERS) para informar los efectos de las intervenciones para reducir la pandemia actual de COVID-19 .
Los datos previos de los ensayos aleatorios son principalmente para
virus respiratorios comunes como la influenza estacional, con una revisión sistemática que concluye la baja certeza de la evidencia para extrapolar estos hallazgos a COVID-19. Además, las síntesis anteriores de los ensayos controlados aleatorios disponibles no han tenido en cuenta los efectos de los conglomerados en los análisis, lo que lleva a una imprecisión sustancial en las estimaciones del efecto del tratamiento.
En las comparaciones entre estudios y dentro del estudio, notamos un efecto mayor de los
respiradores N95 o similares en comparación con otras máscaras. Este hallazgo es inconsistente con las conclusiones de una revisión de cuatro ensayos aleatorios en los que se sugirió una baja certeza de evidencia para un efecto no mayor. Sin embargo, en esa revisión, los IC fueron amplios, por lo que no se pudo excluir un efecto protector significativo. Armonizamos estos hallazgos con enfoques bayesianos, utilizando datos indirectos de ensayos aleatorios para informar estimaciones posteriores.
A pesar de este paso, nuestros hallazgos continuaron apoyando las ideas no solo de que las máscaras en general están asociadas con una
gran reducción en el riesgo de infección por SARS-CoV-2, SARS-CoV y MERS-CoV, sino también que N95 o respiradores similares podrían estar asociado con un mayor grado de protección contra la infección viral que las máscaras médicas desechables o las máscaras de algodón reutilizables de múltiples capas (12–16 capas).
Sin embargo, en vista de las
limitaciones de estos datos, no calificamos la certeza del efecto como alta. Nuestros hallazgos concuerdan con los de un ensayo aleatorio grupal que muestra un beneficio potencial del uso continuo del respirador N95 sobre las máscaras médicas contra las infecciones virales estacionales.
Se necesita con urgencia más investigación de alta calidad, que incluya ensayos aleatorios de la distancia física óptima y la efectividad de diferentes tipos de máscaras en la población general y para la protección de los trabajadores de la salud. Se registraron dos ensayos para informar mejor el uso óptimo de las mascarillas para COVID-19 (NCT04296643 [n = 576] y NCT04337541 [n = 6000]). Hasta que tales datos estén disponibles, nuestros hallazgos representan las mejores estimaciones actuales para informar el uso de mascarillas para reducir la infección por COVID-19.
Reconocemos que existen fuertes, quizás opuestos, sentimientos sobre la formulación de políticas durante los brotes. En un punto de vista, el informe de la Comisión del SARS de 2007 declaró:
"... reconocen, como un aspecto de la seguridad del trabajador de la salud, el principio de precaución de que una acción razonable para reducir el riesgo, como el uso de un respirador N95 ajustado, no necesita esperar certeza científica".
"... si no aprendemos del SARS y no hacemos que el gobierno arregle los problemas que quedan, pagaremos un precio terrible en la próxima pandemia".
Un punto de vista contrario es que la
incertidumbre científica y las consideraciones contextuales requieren un enfoque más matizado. Si bien es un desafío, los responsables políticos deben considerar cuidadosamente estos dos puntos de vista junto con nuestros hallazgos.
Encontramos evidencia de una certeza moderada de que las políticas actuales de al menos 1 m de distancia física probablemente estén asociadas con una gran reducción de la infección, y que las distancias de 2 m podrían ser más efectivas, como se implementa en algunos países. También proporcionamos estimaciones para 3 m. El principal beneficio de las medidas de distanciamiento físico es prevenir la transmisión hacia adelante y, por lo tanto, reducir los resultados adversos de la infección por SARS-CoV-2.
Por lo tanto, los resultados de nuestra revisión actual
respaldan la implementación de una política de distanciamiento físico de al menos 1 my, de ser posible, de 2 mo más. Nuestros hallazgos también proporcionan estimaciones sólidas para informar los modelos y el seguimiento de contactos utilizados para planificar y elaborar estrategias para los esfuerzos de respuesta ante una pandemia en múltiples niveles.
El uso de máscaras faciales protegía tanto a los trabajadores de la salud como a las personas de la comunidad expuestas a la infección, y los análisis frecuentistas y bayesianos prestaban apoyo para el uso de mascarillas, independientemente del entorno.
Nuestros análisis no ajustados podrían, a primera vista, sugerir que el uso de máscaras faciales en el entorno comunitario sea menos efectivo que en el entorno de la atención médica, pero después de tener en cuenta el uso diferencial del respirador N95 entre los entornos de atención médica y no médica, no detectamos diferencias notables en la efectividad del uso de mascarillas entre configuraciones.
La credibilidad de la modificación del efecto en todos los entornos era, por lo tanto, baja. Usar mascarillas también era aceptable y factible. Los formuladores de políticas a todos los niveles deben, por lo tanto, esforzarse por abordar las implicaciones de
equidad para los grupos que actualmente tienen acceso limitado a máscaras faciales y protección para los ojos.
Una de las preocupaciones es que el uso de mascarillas en masa podría desviar los suministros de las personas con mayor riesgo de infección. A los trabajadores de la salud se les pide cada vez más que racionen y reutilicen el PPE, lo que lleva a pedidos de reutilización dirigida por el gobierno de la capacidad de fabricación para superar la escasez de máscaras84 y encontrar soluciones para el uso de máscaras por el público en general. A este respecto, algunas de las máscaras estudiadas en nuestra revisión eran máscaras reutilizables de algodón o gasa de 12-16 capas.
Por el momento, Aunque existe un consenso de que el SARS-CoV-2 se propaga principalmente a través de grandes gotas y contacto, el debate continúa sobre el papel del aerosol, pero nuestro metanálisis proporciona evidencia (aunque de baja certeza) que los respiradores podrían tener un efecto protector más fuerte que las máscaras quirúrgicas. La plausibilidad biológica estaría respaldada por datos para SARS-CoV-25 en aerosol y datos preclínicos que muestran la detección de ARN de coronavirus estacional en aerosoles finos durante la respiración de marea,aunque, la detección de ARN no necesariamente implica replicación y virus competente para infección.
Sin embargo, nuestros hallazgos sugieren que es posible que incluso en
ausencia de aerosolización, los respiradores podrían ser simplemente más efectivos que las máscaras para prevenir la infección. En la actualidad, no hay datos para respaldar virus viables en el aire fuera de los procedimientos de generación de aerosoles de los estudios hospitalarios disponibles.
Otros factores, como los eventos de
superdifusión, el subtipo de entorno de atención médica (p. Ej., Sala de emergencias, unidad de cuidados intensivos, salas médicas, centro de diálisis), si se realizan procedimientos de aerosolización, y factores ambientales como la ventilación, pueden afectar el grado de protección que brindan las estrategias de protección personal, pero no identificamos datos sólidos para informar estos aspectos.
Las
fortalezas de nuestra revisión incluyen el cumplimiento de los métodos de revisión sistemática completa, que incluyeron la detección dual de títulos y resúmenes respaldados por inteligencia artificial, la evaluación de texto completo, la evaluación del riesgo de sesgo y ninguna limitación por idioma. Se incluyeron pacientes infectados con SARS-CoV-2, SARS-CoV o MERS-CoV y se buscaron datos relevantes hasta el 3 de mayo de 2020. Seguimos el enfoque GRADE16 para calificar la certeza de la evidencia. Finalmente, identificamos y evaluamos una gran cantidad de trabajos publicados de China, de los cuales surgieron muchas pruebas antes de que la pandemia se extendiera a otras regiones del mundo.
Nuestra revisión sistemática integral proporciona la mejor información disponible sobre tres intervenciones simples y comunes para combatir la amenaza inmediata de COVID-19, mientras se genera nueva evidencia sobre tratamientos farmacológicos, vacunas y otras estrategias de protección personal.
- El distanciamiento físico de al menos 1 m está fuertemente asociado con la protección, pero las distancias de hasta 2 m podrían ser más efectivas.
- Aunque la evidencia directa es limitada, el uso óptimo de máscaras faciales, en particular N95 o respiradores similares en entornos de atención médica y máscaras de algodón o quirúrgicas de 12-16 capas en la comunidad, podría depender de factores contextuales; sSe necesita acción en todos los niveles para abordar la escasez de mejor evidencia.
- La protección ocular puede proporcionar beneficios adicionales.
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Se necesitan estudios globalmente colaborativos y bien realizados, que incluyan ensayos aleatorios, de diferentes estrategias de protección personal, independientemente de los desafíos, pero esta evaluación sistemática de la mejor evidencia disponible actualmente podría considerarse para informar la orientación provisional.
